Гормональная внутриматочная спираль при эндометриозе: как она работает и насколько эффективна при лечении симптомов

Эндометриоз возникает, когда ткань, подобная слизистой оболочке матки, растет вне матки, вызывая воспаление, рубцовую ткань и боль. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) оценивает, что это заболевание поражает примерно 10% женщин и девочек репродуктивного возраста во всем мире, примерно 190 миллионов человек, с симптомами, варьирующимися от тяжелых менструальных спазмов и хронической тазовой боли до бесплодия и проблем с кишечником или мочеиспусканием.

Как гормональная ВМС действует в организме

Система с левоноргестрелом (ВМС-ЛНГ), продаваемая под торговой маркой Мирена и другими названиями, представляет собой небольшое Т-образное устройство, помещаемое в матку. Согласно обзору рекомендаций, опубликованному в PubMed Central (PMC), она высвобождает левоноргестрел — синтетический прогестин — непосредственно в полость матки примерно на пять лет. Гормон вызывает атрофию железистой ткани, трансформирует строму, замедляет пролиферацию клеток и увеличивает гибель клеток (апоптоз) в эндометриальной ткани.

ВОЗ относит гормональные ВМС к опциям доставки прогестина, используемым для управления симптомами эндометриоза, наряду с комбинированными гормональными контрацептивами, другими прогестинами и НПВС для облегчения боли. ВОЗ ясно указывает, что ни один из этих методов лечения не излечивает заболевание; они предназначены для снижения тяжести симптомов.

Насколько это эффективно согласно доказательствам

Ретроспективное исследование, опубликованное в журнале Medicine (Baltimore) в марте 2022 года, охватившее 263 пациентов, лечившихся с января 2008 по апрель 2015 года, сравнивало 94 пациентов, которые получили ВМС-ЛНГ после операции по поводу эндометриоза, со 169 пациентами, которые её не получили. На отметке в один год средние баллы нециклической тазовой/спинной боли снизились с 4,0 до 0,6, баллы дисменореи (боль при менструации) снизились с 6,5 до 0,8, а баллы диспареунии/дисхезии (боль при половом акте или дефекации) снизились с 4,1 до 1,3 по шкале от 0 до 10. Исследование сообщило, что эти улучшения сохранялись на протяжении 10-летнего периода наблюдения у пациентов, которые продолжали лечение, и что 91,5% группы ВМС-ЛНГ оставались с устройством более пяти лет по сравнению с 21,9% в группе сравнения.

Отдельное резюме в Contemporary OB/GYN систематического обзора Cochrane, охватывающего три рандомизированных контролируемых испытания, показало, что женщины, которым была введена ВМС-ЛНГ после операции по поводу эндометриоза, имели статистически значимое снижение рецидива болезненных менструаций по сравнению с женщинами, получавшими лечение без устройства (отношение рисков 0,22). Удовлетворенность лечением была выше с ВМС, хотя это различие не достигло статистической значимости, и авторы обзора указали, что необходимы более хорошо спланированные исследования для подтверждения результатов.

Обзор рекомендаций PMC также ссылается на Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG), который считает ВМС-ЛНГ столь же эффективной, как препараты агонистов ГнРГ для снижения эндометриоз-связанной тазовой боли, и отмечает, что она классифицируется как лечение второй линии — обычно рассматривается после вариантов первой линии, таких как таблетки прогестина или комбинированные оральные контрацептивы, или используется как поддерживающая терапия после операции для предотвращения возврата боли.

Практические шаги при рассмотрении гормональной ВМС

1. Подтвердите диагноз эндометриоза или клиническое подозрение у гинеколога, так как выбор лечения зависит от тяжести заболевания и индивидуальных симптомов согласно рекомендациям ВОЗ.
2. Обсудите варианты первой линии (таблетки прогестина, комбинированные гормональные контрацептивы, НПВС) с врачом, так как рекомендации, изложенные в обзоре PMC, обычно относят ВМС-ЛНГ ко второй линии или варианту поддержания после операции.
3. Если запланирована операция по поводу эндометриоза, спросите, целесообразно ли установить ВМС-ЛНГ после этого, так как исследования, рассмотренные Cochrane, специально изучали введение после операции для предотвращения рецидива боли.
4. Ожидайте период адаптации: длительное исследование в Medicine (Baltimore) сообщило о вагинальных кровянистых выделениях у 64% пользователей ВМС-ЛНГ и лейкорее (вагинальные выделения) у 29,1% в начале, при этом эти эффекты уменьшались примерно через пять лет.
5. Планируйте замену устройства примерно каждые пять лет, как указано в обзоре рекомендаций PMC, и обсудите с врачом, остается ли продолжение использования целесообразным при каждом интервале.

Побочные эффекты и ограничения

Исследование Medicine (Baltimore) выявило, что в отличие от пероральных гормональных препаратов, группа ВМС-ЛНГ не сообщила о системных побочных эффектах, таких как изменения настроения или тошнота, при этом побочные эффекты в основном ограничивались локальными изменениями кровотечения, такими как кровянистые выделения и лейкорея, которые уменьшались примерно через пять лет использования.

Нормативно-правовой и контекст доступа в Бразилии

В Бразилии Федеральный совет по фармации (CFF) сообщил 16 июня 2025 года, что Национальная комиссия по включению технологий в систему общественного здравоохранения (Conitec) вынесла положительное решение о включении гормональной ВМС Мирена в общественную систему Единая система здравоохранения (SUS) специально как вариант лечения эндометриоза, при этом решение было опубликовано в Официальном вестнике Союза. В соответствии с этим решением государственная система имела до 180 дней с момента публикации на обеспечение доступности устройства, направленной на пациентов, которые не могут использовать оральные контрацептивы или не ответили на другие традиционные методы терапии.